Fiche de renseignements généraux & médicaux

POUR L’ANNÉE 2020/2021

Chers Parents,

Quelques informations importantes avant de démarrer la procédure :

1- Prévoir 5 minutes environ.
2- Ce formulaire est limité à 6 enfants maximum. Si vous en avez plus, nous vous invitons à le refaire une seconde fois.
3- Se munir impérativement pour chaque enfant de « L’ATTESTATION OU PHOTOCOPIE DES VACCINATIONS » et de « L’ATTESTATION D’ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ÉLÈVE »

PARENTS OU TUTEURS

RESPONSABLE LÉGAL *

Prénom

Nom

Tél Portable *

Tél du domicile

Tél du travail

Profession du père *

Situation matrimoniale : *

Marié
Divorcé
Autre (Préciser)

Ligne de texte

E-mail *

CONJOINT *

Prénom

Nom

Nom de Jeune fille *

Tél Portable *

Tél du domicile

Tél du travail

Profession de la Mère *

Situation matrimoniale *

Marié
Divorcé
Autre (Préciser)

Ligne de texte

E-mail *

Adresse complète *

Code Postal *

Ville *

Médecin de famille *

Merci de préciser le nom et prénom du médecin

Tél du médecin *

Personnes à prévenir ח''ו en cas d’accident ou d’urgence (autres que les parents en cas de difficultés pour les joindre) :

Nom *

Lien de parenté *

Téléphone *

Portable *

Nom (copier)

Lien de parenté (copier)

Téléphone (copier)

Portable (copier)

Nombre d'enfants scolarisés à Merkaz Hatorah

Nombre sélectionné: 1

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital que s’il est accompagné d’un membre de sa famille.

Autorisation *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste :

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Que vous jugez utiles de porter à la connaissance de l’Etablissement (allergies médicamenteuses ou alimentaires ou autres, intolérance au gluten, traitement en cours, maladie périodique, précautions particulières à prendre, intolérance au gluten, asthme d’effort, etc.) :

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation (copier) *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Nom de l'enfant *

Tels qu’il figure sur l’état civil :

Prénom(s) de l'enfant *

Tels qu’il(s) figure(nt) sur l’état civil :

Etablissement *

Classe (2020/2021) *

Né(e) le : *

Nationalité *

Lieu de Naissance *

Département et arrondissement de naissance *

MALADIES INFANTILES & VACCINATIONS - votre enfant a-t-il eu ?

Rougeole *

Scarlatine *

Varicelle *

Oreillons *

Coqueluche *

Typhoïde *

Otites à rép. *

Asthme *

Diphtérie *

Pour tous les élèves, veuillez nous fournir une attestation ou photocopie des vaccinations obligatoires. Nous vous rappelons qu’aucun médicament ne sera donné aux enfants. *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

Autorisation *

Nous autorisons l’anesthésie de notre enfant. Au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale ח''ו
Nous n'autorisons pas l’anesthésie de notre enfant.

INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUBIES

Lesquelles et à quelles dates

Groupe sanguin de l’élève :

RENDEZ-VOUS MEDICAUX PERIODIQUES EVENTUELS

Orthodontiste :

jour et horaires

Orthophoniste

jour et horaires

Psychomotricien :

jour et horaires

Autre :

jour et horaires

OBSERVATIONS PARTICULIERES

Envoi de fichier : ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA-SCOLAIRE DE L’ELEVE *

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

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